Arteriální hypertenze (AH) je závažné onemocnění, které je třeba zodpovědně léčit. Současně existují případy, kdy antihypertenziva, a to i se správným předpisem a pravidelným užíváním, nepřinesou náležitou úlevu a indikátory tlaku zůstanou mimo normu. Pak lékaři objasňují diagnózu - refrakterní hypertenzi.
Co je refrakterní (rezistentní) arteriální hypertenze
Hypertenze je onemocnění kardiovaskulárního systému, v němž je tlak nad normou stanovenou lékaři. Pro léčbu hypertenze lékaři předepisují skupinu antihypertenziv, která nutně zahrnuje diuretikum. Rezistentní nebo refrakterní forma onemocnění je charakterizována absencí očekávané stabilizace tlaku několik měsíců po předepisování léků, korekci výživy a životního stylu.
Diagnóza je potvrzena, pokud je diastolický tlak neustále udržován na hodnotě kolem 100 mmHg. Čl. nebo vyšší. Refrakterní arteriální hypertenze (RAH) se vyskytuje u tří pacientů z 10, zatímco syndrom zvýšeného krevního tlaku (krevní tlak) je častěji diagnostikován u lidí starších 55 let nebo pacientů s chronickými onemocněními, včetně mrtvice nebo infarktu myokardu v anamnéze.
Formy nemoci
V závislosti na důvodech pro rozvoj refrakterní hypertenze se obvykle dělí na dvě velké podskupiny:
- Opravdová refrakterní hypertenze. Tato forma onemocnění je způsobena přítomností genetické predispozice k hypertenzi, strukturálním změnám ve stěnách cév nebo myokardu, patologií kardiovaskulárního nebo nervového systému. Opravdová refrakterní hypertenze je velmi vzácná.
- Pseudorezistentní hypertenze. Ve většině případů je diagnostikována falešná forma RH syndromu. Často vede k odmítnutí užívání antihypertenziv nebo nedodržení pravidel jejich přijetí, špatného životního stylu, chyb při měření hladiny krevního tlaku.
Příznaky a příznaky hadrů
Pokud je pro arteriální hypertenzi charakteristický dlouhý asymptomatický průběh, pak je přítomnost refraktérní hypertenze zřejmá několik týdnů po zahájení antihypertenziv. Tato forma onemocnění je charakterizována trvalým zvýšením jak systolického, tak diastolického krevního tlaku, a to i u několika skupin antihypertenziv. Často si pacienti stěžují na závratě, silnou bolest hlavy, dušnost, zvyšující se strach.
Výraznější klinický obraz je pozorován, pokud jsou do patologického procesu zapojeny jiné orgány:
- bušení srdce - srdce, příznaky koronárních srdečních onemocnění, symptomy srdečního selhání (noční záchvaty astmatu, otoky dolních končetin, zmatenost);
- sluchově postižený sluch nebo zrak, progresivní hypertenzní encefalopatie, záchvaty paniky, agrese, emocionální vzrušení, přerušovaná klaudikace;
- ledviny - otoky, zhoršený vodní elektrolyt a acidobazická rovnováha.
Bez řádné léčby se symptomy refrakterní hypertenze mohou zhoršit, vést k rozvoji srdečního selhání, invalidity nebo smrti. Refrakterní hypertenze může vyvolat rozvoj takových komplikací:
- zhoršená nebo úplná ztráta zraku;
- rozvoj selhání srdce nebo ledvin;
- mrtvice;
- infarkt myokardu;
- ateroskleróza;
- hypertrofická kardiomyopatie.
Příčiny rezistence pacienta na léčbu
Primární refrakterní hypertenze se může vyvinout při diagnostice esenciální hypertenze při stabilizaci krevního tlaku ve vysokých nadmořských výškách. Tento stav je způsoben strukturální a funkční přestavbou kardiovaskulárního systému, poruchou krevního oběhu nebo metabolismem vápníku v těle, dysfunkcí receptorů. Refrakterní hypertenze může nastat z různých důvodů, které jsou obvykle rozděleny do několika skupin:
- Biomedicínský. Mezi provokativní faktory patří - mladý věk, dědičná predispozice, chronický stres nebo únava, hydralazin (zrychlený metabolismus), individuální citlivost na antihypertenziva, plazmatická aktivita reninu.
- Sociální a psychologické příčiny zahrnují život v nepříznivých podmínkách prostředí, chudobu, pití nápojů s ethanolem, syndrom bílých šatů (strach z lékařů) nebo „kancelářskou“ refrakterní hypertenzi.
- Lékařské důvody spojené s užíváním antihypertenziv v malých nebo špatných dávkách, nedostatečné užívání tablet nebo náhlé vysazení.
Sekundární refrakterní hypertenze je často spojena s dalšími onemocněními vnitřních orgánů - osteochondrózou krční páteře, Crohnovým syndromem, feochromocytomem. Vysokotlaké léky nemusí fungovat, pokud pacient nedodržuje předepsanou dietu, je nemocný diabetem, konzumuje velké množství stolní soli.
Rizikové faktory
V některých případech je rozvoj refrakterní hypertenze podporován onemocněními štítné žlázy, poruchami jater nebo ledvin, přítomností nadváhy (obezity). Vzácněji se refraktérní hypertenze vyskytuje v důsledku nedostatku hořčíku, otravy rtutí, obecné intoxikace těla, nádorů nadledvin. Mezi širokou škálou různých rizikových faktorů lékaři zdůrazňují následující:
- pohlaví (existuje důkaz, že muži trpí refrakterní hypertenzí častěji než ženy);
- kouření, zneužívání alkoholu, jiné špatné návyky;
- starší věk (refrakterní hypertenze často útočí na pacienty od 55 let);
- jíst mastné, slané potraviny;
- vrozené srdeční vady;
- hypokalemie;
- pravidelné a nekontrolované léky;
- u těhotných žen.
Pseudorezistentní hypertenze
Příčiny falešné refrakterní hypertenze jsou často skryty ve špatném životním stylu pacienta. Ošetření ukládá osobě řadu omezení, vzdává se soli, alkoholu, kouření a vyžaduje dodržování pitného režimu a diety. Pokud jsou tato pravidla opomíjena, úroveň krevního tlaku může zůstat nad normou i při užívání tablet. Mezi další příčiny hypertenze pseudorezistence patří:
- nesprávné měření krevního tlaku;
- obezita nebo špatný metabolismus látek v těle;
- vývoj tuhosti stěn tepny;
- nedodržování dávek léků předepsaných lékařem pacientem a četnost podávání.
Chyby v pravidlech měření tlaku
Pravidelné monitorování krevního tlaku není známkou podezření, ale zvykem, který lékaři doporučují těm, kteří jsou zodpovědní za své zdraví. Je důležité dodržovat pouze jedno pravidlo - musíte správně měřit tlak. Pokud tonometr pravidelně ukazuje nízké sazby, bude to nejen zabránit rozvoji komplikací, ale neumožní pacientovi včas vyhledat lékařskou pomoc. Pokud by zařízení naopak přeceňovalo čísla, hrozí zde velké riziko poškození zdraví tím, že budete užívat zbytečné léky.
Chybné odečty se často objevují ne kvůli nepravidelnostem v provozu zařízení, ale při nesprávném použití. Faktory ovlivňující měření přístroje:
|
Chyby měření |
Jejich vliv na výkon tonometru |
Jak správně měřit |
|
Nesprávná poloha pravé ruky vzhledem k úrovni srdce. |
Pokud je ruka vyšší než srdce, ukazatele budou zvýšeny, pokud jsou nižší - podhodnocené. |
Manžeta by měla být umístěna uprostřed ramene, na úrovni srdce. |
|
Velikost manžety je příliš velká nebo špatná poloha na paži. |
Snížení krevního tlaku o 8-10 jednotek. |
Šířka manžety by měla být okolo 40% obvodu ramene a 80% její délky, zatímco spodní okraj by měl být lépe umístěn 2-3 cm nad loktem. |
|
Nedostatek podpory páteře. |
Indikátory se zvýšily o 8-12 jednotek. |
Správný tonometr ukáže, zda se budete opírat o židli nebo v poloze na zádech. |
|
Konverzace, hluk, náhlé pohyby rukou. |
Indikátory jsou nadhodnoceny o 5-20 jednotek. |
Během procedury pozorujte ticho a klid. |
|
Kouření, pití alkoholu, kávy nebo čaje před měřením tlaku. |
Hladina krevního tlaku je nadhodnocena 10-15 jednotkami. |
1-2 hodiny před zákrokem byste neměli pít lihoviny ani kouřit. |
|
Emoční stres, syndrom bílého pláště. |
Indikace nadhodnocené o 10-20 jednotek. |
Měření hladiny krevního tlaku by mělo být v klidu. |
|
Přetečení žaludku, střev nebo močového měchýře. |
Hladina krevního tlaku na tonometru je příliš vysoká až 20 jednotek. |
Jíst po zákroku nebo dvě hodiny před ním, před měřením krevního tlaku jít na záchod. |
|
Druhé měření bez respektování časového intervalu. |
Data jsou zkreslená. |
Opakovaná měření lze provést nejdříve 5 minut. Stojí za to zvážit, že hodnoty na pravé a levé straně se mohou lišit o 10-20 jednotek. - To je normální. |
|
Použití vasokonstrikčních nosních kapek méně než 2 hodiny před měřením krevního tlaku. |
Naplnění dat o 5-7 jednotek. |
Nepoužívejte léky 2 hodiny před zahájením studie. |
"Když jsem našel způsob, jak vyčistit nádoby s pomocí rostlin, vypadal jsem mladší - mozek začal pracovat, jako v 35, a tlak se rychle vrátil do normálu"
Čtěte více …
Tuhost tepenných stěn ve stáří
Pseudohypertenze u lidí starších 50 let je diagnostikována, pokud BP, měřeno Korotkoffovou metodou (s použitím mechanického monitoru krevního tlaku s nasloucháním tepu), neodpovídá intraarteriální (pravdivé) hladině. To může nastat v důsledku změn kardiovaskulárního systému souvisejících s věkem:
- zahušťování nebo zhutňování arteriálních stěn;
- rozvoj aterosklerózy;
- kalcifikace radiální nebo brachiální tepny;
- ztráta pružnosti cév.
Tyto faktory vedou k tomu, že k dosažení komprese je nutný vyšší tlak manžety, po jehož přijetí se automaticky zvýší systolický krevní tlak. Za účelem diagnostiky pseudohypertenze u starších pacientů je testován Osler. Výsledek je považován za pozitivní, jestliže po nafouknutí manžety může palpace pocítit puls v radiální nebo brachiální tepně. Pro konečnou diagnózu se provádí intraarteriální nebo intravaskulární měření krevního tlaku. Následující příznaky pomáhají lékařům podezřívat přítomnost pseudohypertenze:
- depozice vápenatých solí v tepnách podle rentgenového nebo ultrazvukového vyšetření (ultrazvuková diagnostika);
- symptomy neurologické encefalopatie ve vertebro-basilární pánvi;
- zvýšený krevní tlak v rameni ve srovnání s nohou;
- zhoršení symptomů angioedému;
- přítomnost příznaků hypotenze při užívání speciálních léků na vysoký krevní tlak;
- není ovlivněn žádný cílový orgán;
- závažná systolická arteriální hypertenze.
Nízká pacientova dodržování předepsané léčby
Shoda - míra souladu mezi doporučeními lékaře a chování pacienta. Vědecké důkazy ukazují, že pouze 62% všech pacientů v prvním roce léčby striktně dodržuje lékařskou radu (dodržují režim dávkování a pilulky, normalizují výživu), přibližně 36% pokračuje v dodržování doporučení ve druhém roce léčby a pouze 10% v následujících letech. Nízká compliance vede k refrakterní hypertenzi, rozvoji komplikací a poškození vnitřních orgánů.
Existuje několik faktorů, které mohou ovlivnit neochotu pacienta dodržovat léčebný režim:
- nízké povědomí o účincích zastavení léčby, předávkování, vynechání tablet nebo ne dodržení časového intervalu mezi užíváním léků;
- nízká kulturní úroveň pacienta, což významně snižuje kvalitu léčby, a to i s podrobným vysvětlením následků lékařem;
- potřebu užívat dvě až tři nebo čtyři drogy současně;
- výskyt vedlejších účinků léčby;
- ekonomické složky (nízké mzdy a vysoké náklady na antihypertenziva).
Metabolický syndrom a obezita
Podle studie provedené v roce 1997 bylo zjištěno, že nadváha je významným faktorem ve vývoji RAG. Metabolický syndrom přispívá ke vzniku hyperinzulinémie, zvýšení aktivity sympathoadrenálního systému, hypertrofii hladkého svalstva a cév, retenci sodíku a tekutinám v měkkých tkáních a narušení transportu iontů.
U těchto pacientů je snížena citlivost na antihypertenzní léčbu v důsledku vasodilatace související s inzulínem. Zvláště důležité při léčbě metabolického syndromu je zúžení arteriol, zvýšení vaskulární rezistence, stimulace proliferace cévní stěny a zvýšení reabsorpce sodíku. Normalizace tělesné hmotnosti zároveň vede ke snížení dávky antihypertenziv, má pozitivní vliv na metabolismus lipidů a sacharidů, snižuje inzulinovou rezistenci, stabilizuje hladiny glukózy a kyseliny močové.
Nedostatečná korekce životního stylu
Pro prevenci a úspěšnou léčbu hypertenze lékaři často doporučují dodržovat správnou výživu, vyhnout se stresu, zmírnit konzumaci alkoholu a přestat kouřit. Všechny tyto tipy pomáhají normalizovat stav pacienta a předcházet vzniku komplikací. Aby se zabránilo rezistenci na den, můžete použít ne více než dvě dávky alkoholu. Jedna dávka obsahuje 14 g ethanolu, což odpovídá:
- 400 ml piva;
- 150 ml červeného vína;
- 30 ml vodky.
Kouření tabáku vede k přechodnému zvýšení krevního tlaku během 15-25 minut po vyhození cigarety. Kombinace kouření s použitím kávy prodlužuje tuto dobu na 2-3 hodiny. Další studie ukázaly, že konzumace až 6 gramů soli denně přispívá ke zvýšení krevního tlaku o 10 mm Hg. Čl. a významně snižuje účinnost ACE inhibitorů (angiotenzin-konvertujícího enzymu) a diuretik.
Chyby při předepisování a užívání antihypertenziv
Další běžnou příčinou rezistence pacientů je iracionální léčebný režim. Mnoho lidí současně odmítá užívat několik léků, což zhoršuje dynamiku léčby. Vývoj syndromu může také ovlivnit dvojitá krátkosrstá léčba nebo příliš časté pilulky (až 4-5krát denně). Měli byste se poradit se svým lékařem a vyzvednout si kombinaci léků s prodlouženým principem účinku (až 24 hodin při jednorázové dávce).
Není nutné používat nekompatibilní kombinace léků nebo léků podobných jejich mechanismu účinku (ACE inhibitory a α-blokátory, β-blokátory) u léčiv, která potenciálně zvyšují riziko nežádoucích účinků (β-blokátory a antagonisty vápníku). Taková schémata nepomáhají dosáhnout žádoucího účinku, což způsobuje, že pacient zpochybňuje kvalifikaci lékaře a lékaře - zvýšit standardní dávku.
Proč se vyvíjí pravý RAG
Pouze 5-10% pacientů s arteriální hypertenzí je diagnostikováno se skutečnou refrakterní hypertenzí. K taktice léčby těchto pacientů patří pečlivá anamnéza, několik přístrojových vyšetření a diagnostické postupy k identifikaci příčiny. Vývoj rezistence je často ovlivněn:
- kombinace antihypertenziv s léky jiných skupin;
- výskyt baroreflexní insuficience;
- lidské fyziologické rysy.
Interakce s jinými léky
Antihypertenziva nejsou kombinována se všemi léky. O interakci některých léků lze nalézt v pokynech pro ně. Tato položka je velmi důležitá a je povinná. Stručný seznam lékových interakcí:
- Nesteroidní protizánětlivé léky (kortizol, prednisolon, naproxen, fenylbutazon) neutralizují účinek antihypertenziv - diuretik, β-adrenergních blokátorů, ACE inhibitorů, blokátorů angiotensinu-2 - ale neovlivňují účinek antagonistů vápníku. Studie ukázaly, že použití aspirinu, a to i v minimálních dávkách, může snížit koncentraci účinných látek diuretik a ACE inhibitorů v krvi.
- Piroxicam a indomethacin mají schopnost selektivně blokovat cyklooxygenázu-2 s malým nebo žádným účinkem na hladinu tekutin v těle a krevní tlak než jiné neselektivní NSAID.
- Některé skupiny kortikosteroidů přispívají k rozvoji rezistence v důsledku retence sodíku a tělesných tekutin.
- Erytropoetin (jeden z hormonů ledvin) předepsaný pro anémii na pozadí onemocnění ledvin vede ke zvýšení viskozity krve, provokuje vazokonstrikci (zúžení lumen tepen).
- MAOI (inhibitory monoaminooxidázy), jejichž účinek je zaměřen na rozklad norepinefrinu, serotoninu, dopaminu, zvyšuje plazmatickou koncentraci léčiva Tyramine. Jeho akumulace v buňkách tkání zvyšuje uvolňování norepinefrinu a zvyšuje riziko vzniku hypertenze.
- Řada doplňků stravy a léků stimuluje aktivitu sympathoadrenálního systému, zvyšuje krevní tlak a někdy přispívá k rozvoji refrakterní hypertenze. Mezi ně patří: sympatomimetika (kofein, nikotin, efedrin), anestetikum Kitamin, ergotamin, metoklopramid, některé skupiny anorektik a látky používané k léčbě glaukomu.
- Cyklosporin má schopnost ovlivňovat funkci ledvin a zvýšit krevní tlak v seznamu vedlejších účinků. Lékaři nedoporučují kombinovat ACE inhibitory a diuretika s tímto lékem. Výhodné jsou antagonisty dihydropyridinu vápenaté.
- U 3% žen se vyvíjí refrakterní hypertenze při užívání pohlavních hormonů nebo perorálních kontraceptiv. Účinná kombinace je považována za estrogen a progestiny s inhibitory ACE a blokátory angiotensinu-2.
- Antitusika kořenů lékořice by se měla kombinovat výhradně s blokátory aldosteronových receptorů. Stejné pravidlo platí pro určité typy očních kapek, bronchodilatačních přípravků, antialergických sprejů a antihemorrhoidních mastí.
- Androgen polosyntetického původu, používaný v endometrióze a Danazol může indukovat hypervolémii a zhoršovat průběh hypertenze.
- Tricyklická antidepresiva působí proti účinku guanethidinu používaného k léčbě hypertenze, takže jejich použití při léčbě hypertenze je nežádoucí.
Selhání baroreflexu
Nestabilní krevní tlak s epizodickým zvýšením jeho hladiny na 170-280 / 110-135 mm Hg. Čl. a prudký pokles na normu je diagnostikován u pacientů s poškozením funkce baroreflexu. Epizody refrakterní hypertenze jsou doprovázeny tachykardií, pocitem tepla, zvýšeným pocením, pulzací, bolestí hlavy. Někteří pacienti mají známky bradykardie. Nedostatek baroreflexu je velmi vzácný a obtížně diagnostikovatelný jev.
Fyziologická rezistence
Akumulace tekutiny v měkkých tkáních těla, otok, zvýšení cirkulujícího objemu krve vede k iracionálnímu užívání antihypertenziv a diuretik. Vývoj RAH s fyziologickou rezistencí podporuje:
- nadměrné pití;
- obezita;
- jíst velké množství soli;
- použití Minoxidilu, Hydralazinu nebo jiných přímých vazodilatátorů (léčiv, která snižují tón hladkého svalstva, glomerulární filtrace, perfuzního tlaku), α- a β-blokátorů, velkých dávek silných diuretik.
Častým viníkem při snižování účinnosti antihypertenziv jsou nedostatečné dávky furosemidu. Při identifikaci těchto poruch je vhodné nahradit diuretikum dvousložkovými nebo dlouhodobě působícími léky, jako je hydrochlorothiazid. Je nutné pravidelně sledovat denní dávku sodíku v moči a dodržovat dietu s nízkým obsahem soli.
Sekundární arteriální hypertenze
U neefektivnosti antihypertenzní léčby u některých pacientů jsou viníky chronická onemocnění a patologické stavy vedoucí ke zvýšení krevního tlaku. Patří mezi ně:
- Stenóza renální tepny. V 90% případů je příčinou aterosklerotických ložisek. Zjištěno u starších osob, kuřáků, pacientů s renální insuficiencí a rozvojem aterosklerózy. Pro identifikaci stenózy se používají různé neinvazivní diagnostické metody - duplexní skenování, počítačová tomografie, magnetická rezonanční angiografie, renální biopsie. При хирургическом лечении патологии улучшается почечная функция и толерантность к гипотензивным средствам.
- Обструктивное апноэ. Патология тесно связана с рефрактерной гипертонией и является одним из провоцирующих синдром факторов. Чаще ночное апноэ встречается у мужчин, нежели у женщин. Позволить заподозрить патологию помогают следующие симптомы – дневная сонливость, храп во сне, временная остановка дыхания во время ночного отдыха, отечность.
- Osteochondróza krční páteře. Патология в районе 3-5 позвонка приводит к нарушению циркуляции крови, раздражению позвоночной артерии и нерва. Остеохондроз часто сопровождается головными болями, перепадами кровяного давления, онемением пальцев рук.
- Первичный альдостеронизм. Патология обусловлена излишней продукцией гормона альдостерона надпочечниками. Клиническая картина обусловлена мышечной слабостью, судорогами, спонтанно возникающими ощущениями жжения или покалывания конечностей, сбоями мочеиспускания.
- Itsenko-Cushingův syndrom. Заболевание у подавляющего большинства пациентов способствует развитию вторичной АГ. При данном синдроме резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений. Стандартная схема снижения АД малоэффективна, предпочтение отдают антагонистам минералокортикоидных рецепторов.
Эффективные комбинации медикаментозных препаратов
Перед тем как назначить новые схемы лечения для пациентов с диагнозом резистентная гипертензия с использованием гипотензивных препаратов необходимо убедиться в отсутствии ложной резистентности, проверить дозировки лекарств и рациональность комбинаций некоторых групп медикаментов. Для одновременного приема нескольких антигипертензивных препаратов предпочтительны такие комбинации:
- препарат-ингибитор АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл) с диуретиком;
- антагонисты ангиотензина-2 (Валсартан, Лозартан) с мочегонными;
- ингибиторы АПФ с антагонистами кальциевых каналов;
- блокаторы рецепторов ангиотензина-2 с антагонистами кальция;
- антагонисты кальция на основе производных дигидропиридина (Амлодипин, Нифедипин, Верапамил) и бета-адреноблокаторы (Атенолол, Бисопролол);
- блокаторы кальциевых каналов и диуретики.
- бета-адреноблокаторы и мочегонные средства.
Комбинированная схема лечения имеет много преимуществ перед монотерапией. Фиксированные схемы комбинаций лекарственных средств позволяют сократить дозировку медикаментов, снижают нагрузку на печень и повышают заинтересованность пациента в соблюдении рекомендации кардиологов. Если использовать стандартные схемы нельзя, целесообразно рассмотреть следующие варианты:
- дигидропиридиновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция;
- ингибиторы АПФ (иАПФ) и бета-адреноблокаторы;
- а-блокаторы (Теразозин, Доксазозин, Клонидин) и в-блокаторы;
- α2-агонисты и агонисты имидазолиновых I2-рецепторов
- антагонисты рецепторов ангиотензина-2 с бета-блокаторами.