Jednou z hlavních příčin ženské neplodnosti je polycystický vaječník. Prevalence onemocnění je až 10% u pacientů v reprodukčním věku, zatímco ve 25% případů detekce patologie se stává příčinou neschopnosti ženy nést dítě nebo otěhotnět.
Co je to syndrom polycystických vaječníků
Funkční hyperandrogenismus vaječníků (v praxi je běžně používán termín „syndrom polycystických vaječníků“ (PCOS)) je komplex symptomů odlišných polyendokrinních onemocnění spojených s běžnými vývojovými mechanismy a projevy. Další synonymní názvy pro tento syndrom jsou:
- polycystické vaječníky;
- Stein-Leventhalův syndrom (vědci, kteří poprvé popsali patologii v roce 1935);
- hyperandrogenní chronická anovulace (bez ovulace);
- ovariální dysmetabolický syndrom.
Podle Mezinárodní klasifikace nemocí z 10. revize (ICD-10) byl polycystickému syndromu přiřazen kód E28.2 patřící do 4. třídy (písmeno E) „Onemocnění endokrinního systému, poruchy příjmu potravy a poruchy metabolismu“ pod nadpisem „Porucha ovariálního systému“ (E28). Mezi hlavní charakteristiky patologického procesu patří hluboké porušení korelační závislosti mezi vaječníky, hypotalamem, hypofýzou a nadledvinami, což má za následek:
- Nadměrná sekrece luteinizačního hormonu (LH) je peptidový hormon produkovaný gonadotropními buňkami hypofýzy, zajišťující normální fungování reprodukčního systému. Nedostatečná stimulace luteinizací vede k hyperplazii prvků produkujících steroidy.
- Porušení poměru LH / FSH (folikuly stimulujícího hormonu) - reprodukčního potenciálu ženy závisí na správném poměru těchto bioaktivních látek.
- Zvýšení opioidergního tónu v hypotalamus-hypofýze je zvýšení citlivosti opioidních receptorů, jejichž hlavní funkcí je regulace bolesti.
- Snižování dopaminergního tónu - chemický faktor, který stimuluje pocit uspokojení a poskytuje kognitivní aktivitu.
- Zvýšená produkce androgenů pohlavními žlázami - steroidní mužské pohlavní hormony, prekurzory estrogenů, produkované vaječníky a kůry nadledvin.
Diagnóza PCOS v gynekologii je stanovena na základě současné přítomnosti dvou nebo více znaků ze seznamu evropských expertů v pacientovi:
- hypersekreci androgenů nebo hyperaktivitu klinickými nebo biochemickými příznaky;
- abnormality ovulace (vzácná nebo úplná absence);
- během ultrazvuku (ultrazvuk) odhalil příznaky ozvěny PCOS.
Morfologicky se nemoc projevuje jako tvorba a proliferace více dutých benigních nádorů (cyst) na vaječnících. Polyendokrinní povaha PCOS je indikována častým přidáváním komorbidit - hyperprolaktinemie (zvýšení hormonu prolaktinu) a nedostatečnosti štítné žlázy. Probíhající studie polycystických vaječníků odhalily heterogenitu defektů vzniklých v důsledku onemocnění na různých úrovních (cerebrální, hypotalamicko-hypofyzární, ovariální atd.), Ale patogeneze dosud nebyla plně studována.
Důvody
Primární patologická vazba v řetězci procesů vedoucích k rozvoji syndromu PCOS nebyla dosud identifikována. Vzhledem k nedostatku přesných informací o základní příčině patologie se vyvíjí řada teorií týkajících se patogeneze onemocnění, která pouze částečně vysvětluje mechanismus výskytu defektů. Základním názorem zůstává vývoj inzulínové rezistence (ztráta citlivosti na peptidový hormon) periferních tkání (adipózní a svalové) při zachování citlivosti na vaječníky.
Není vyloučeno, že tuková a svalová tkáň si zachovává normální citlivost na inzulín, ale vyvíjí se hypersenzitivita inzulínu pohlavních žláz. Stabilita této teorie je vysvětlena procesy, které nastanou, když se tyto podmínky vyskytnou:
- S rozvojem inzulínové rezistence začíná slinivka břišní produkovat inzulín ve zvýšeném množství, aby se kompenzoval snížený transport glukózy. Výsledkem je hyperinzulinémie (patologicky zvýšený peptidový hormon v krvi), v důsledku čehož vaječníky, které si udržely normální citlivost, začínají produkovat více androgenů a estrogenů, což vede k narušení ovulace.
- Pokud sekrece inzulínu zůstává na stejné úrovni a tkáně pohlavních žláz jsou příliš citlivé na peptidy - výsledek je podobný první variantě (hypersekrece pohlavních hormonů a zhoršené dozrávání folikulů).
Další možné příčiny tohoto syndromu jsou spojeny s dysfunkcí orgánů, jako jsou nadledvinky (kortikální vrstva), hypofýzy, hypotalamus, vaječníky (tkáň stolice). Mezi faktory, které mohou vyvolat vývoj nemoci, mají nejvyšší důležitost:
- zánětlivá onemocnění genitourinárního systému;
- diabetes mellitus;
- zánět způsobený mechanickými, fyzikálními, chemickými účinky (aseptickými) nebo v důsledku zavedení infekčních agens do tkání infekce;
- autoimunitní onemocnění;
- nadváha, obezita (může být příčinou i důsledkem dysmetabolického ovariálního syndromu);
- vliv nepříznivých environmentálních faktorů (fyzikální, chemické, radiační, radiační, vibrační, elektromagnetické, ultrazvukové, tepelné);
- těžké podchlazení;
- genetická predispozice;
- stresující účinky na psychiku (časté stresy, psychická trauma).
Klasifikace
Rozdělení polycystózy na druhy je dáno potřebou objasnit pro terapeutické účely data jako etiologie, patogeneze onemocnění, závažnost symptomů, doba výskytu patologů a jeho podmíněnost. Klasifikace nákazy se provádí z několika důvodů, z nichž nejčastější jsou:
|
Funkce klasifikace |
Typ syndromu |
Hlavní rysy |
|
Etiologie |
Primární |
Název Stein-Leventhalův syndrom je spíše spojen s touto formou onemocnění vzhledem k tomu, že vědci to v popisu nemoci označili specificky. Příčinou tohoto typu patologie jsou primární poruchy v systému hypofýzy-hypotalamus-vaječníky, způsobené vrozenými vadami nebo patologickým průběhem těhotenství (nebo porodu) matky pacienta. Primární polycystika se může vyskytovat v období dospívání ve stadiu tvorby vaječníkové (ovariální) funkce. |
|
Sekundární |
Spouštěcím mechanismem pro rozvoj sekundárního onemocnění jsou endokrinní patologie (hypotalamus, adrenogenitální syndromy, Itsenko-Cushingova choroba atd.) Nebo vliv vnějších faktorů (stres, trauma, infekce, otrava). |
|
|
Patogeneze |
Typické (ovariální) |
Vyznačuje se hyperandrogenismem vaječníkového původu, často se projevuje oligomenorea (vzácné menstruace). Porušení menstruačního cyklu začíná menarche (první menstruační krvácení). |
|
Centrální |
Dysfunkce genitálních žláz je způsobena poškozením centrálního nervového systému (CNS). Faktory vyvolávající vývoj defektů v hypotalamu nebo hypofýze mohou být stres, traumatické poškození mozku, první koitus. Menší věk je typický pro populaci (12-13 let), ale cyklus je nestabilní, což postupně vede k oligo- nebo amenorei. |
|
|
Smíšené (vaječníkové-nadledvinky) |
Patologie je doprovázena hyperandrogenismem vaječníkových i suprarenálních (adrenálních) genezí. Menarche později, často vyvíjí anovulation (nedostatek ovulace), působit neplodnost. |
|
|
Vývojové faktory |
Pravda |
Důvodem pro vývoj patologie je geneticky determinovaný (jednoznačně předurčený) defekt enzymových systémů samotných vaječníků. |
|
Sekundární |
Všechny formy syndromu, jejichž vývoj je způsoben dalšími etiologickými faktory kromě genetických (zánět, infekce, trauma, endokrinopatie atd.). |
|
|
Zvýšená velikost vaječníků |
Syndrom PCOS prvního typu |
Onemocnění je doprovázeno zvýšením velikosti párových genitálních žláz. |
|
Patologie druhého typu |
Velikost vaječníků se nemění. |
Příznaky syndromu polycystických ovarií
Symptomy ovariálního dysmetabolického syndromu jsou velmi specifické a jednoznačné, takže je velmi obtížné si nevšimnout příznaky patologie. Jedním ze stálých symptomů nemoci, vyskytujících se téměř současně s nástupem vývoje onemocnění a nejčastějšími stížnostmi pacientů, je hirsutismus (terminální růst vlasů u mužského typu). Závažnost této odchylky může být různých forem - od světla (růst vlasů přes horní ret, podél bílé linie břicha) až po generalizované (vlasy těla, obličej, hrudník, břicho, stehna).
Hyperandrogenismus vyskytující se při polycystickém ovariálním onemocnění nezvyšuje aktivitu androgenů, proto syndrom nevykazuje takové známky virilizace (výskyt mužských rysů), jako je pokles hlasu, svalový vývoj a hypertrofie klitorisu. Dalším zjevným příznakem patologie je menstruační dysfunkce, která se může projevit jako primární (opožděná menarche), sekundární (absence menstruace po dobu delší než 3 měsíce) amenorea nebo opsomenorea (zvýšení doby cyklu na 35 dní nebo více).
Jedním z nejčastějších příznaků patologie zjištěných u 50% pacientů s touto diagnózou je přítomnost nadváhy. Obezita se často vyvíjí u mužského typu, tj. V dolní části břicha se tvoří tuková tkáň. Často tento příznak předchází vzhledu ostatních, například:
- zvýšená aktivita mazových a potních žláz (mastnota kůže, vlasů, akné, akné, hyperhidróza, seborrhea);
- plešatosti mužského vzoru (tvorba lysých míst na bočních plochách čela);
- pigmentace kůže;
- jemné vrásky;
- falešné známky premenstruačního syndromu (otok, zvýšená nervozita, výkyvy nálady, tahání bolesti v břiše);
- depresivní projevy (agrese, apatie, ospalost, letargie, impotence);
- vzhled pruhů natahování kůže (natahování) na břiše, stehnech, hrudníku;
- chronická bolest v bederní páteři, pánevní oblast (bolest v případě polycystických vaječníků je pravděpodobně spojena se zvýšením velikosti pohlavních žláz nebo hypersekrece prostaglandinů v endometriu)
- neschopnost otěhotnět.
Komplikace
Syndrom polycystických vaječníků v reprodukčním věku je nejčastější příčinou neplodnosti žen a zvyšuje riziko potratu, spontánního rozpadu (potratu) těhotenství nebo nástupu předčasného porodu. Při adekvátní léčbě u žen s touto diagnózou se mohou narodit zdravé děti. Nedostatek léčebných opatření může vést k následujícím komplikacím:
- Nekontrolovaná tvorba endometriálních strukturních prvků - v nepřítomnosti menstruace nejsou buňky bazální vrstvy endometria exfoliovány, ale akumulují se, zatímco na pozadí nedostatečných progesteronových účinků a zvýšených hladin estrogenů dochází k hyperstimulaci endometriálních prvků a k výsledkům hyperplazie nebo karcinomu endometria.
- Zhoubné novotvary v žlázové části mléčných žláz.
- Přebytek tuku.
- Poruchy metabolismu (inzulínová rezistence, diabetes mellitus typu II).
- Arteriální hypertenze.
- Narušení metabolismu lipidů (dyslipidémie), často doprovázené ukládáním aterosklerotických plátů na stěnách cév.
- Vývoj nebo zhoršení kardiovaskulárních patologií.
- Zvýšené srážení krve a provokované tímto stavem onemocnění (trombóza, tromboembolismus, tromboflebitida).
Diagnostika
Specifičnost klinických projevů syndromu PCOS nevylučuje potřebu diagnostických studií k potvrzení diagnózy. Polycystické vaječníky musí být odlišeny od nemocí, jako je vrozená dysfunkce kortikální vrstvy nadledvinek, virilizující nádory pohlavních žláz. Výchozí diagnostická zpráva je založena na anamnéze a obecných údajích z vyšetření (hodnocení typu růstu vlasů, stavu kůže a pohmatu břicha).
Pro potvrzení předpokladů týkajících se polycystických vaječníků je naplánováno ultrazvukové vyšetření. Patognomonický symptom (jasně indikující přítomnost onemocnění) Stein-Leventhalova syndromu je bilaterální zvětšení vaječníků s charakteristickými sonografickými znaky:
- Zahušťování a kalení tuniky.
- Shluk bílých bublin (ve formě „perlového náhrdelníku“ nebo „ovocné kosti“), sledovaný v ovariální tkáni.
- Cystic-atrezirovanny folikuly jsou obklopeny hyperplastickou a hypertrofovanou tkání.
- V intersticiální tkáni jsou pozorována ložiska atrofických změn.
Funkční testy (například kombinace Dexamethasonu a lidského choriového gonadotropinu) se používají k potvrzení hyperandrogenismu vaječníků. Další diagnostické metody používané k potvrzení identifikovaných kritérií pro syndrom polycystických ovárií jsou:
- Obecný klinický a biochemický krevní test (stanovení celkové koncentrace volného testosteronu a 17-hydroxyprogesteronu, hypofýzy, vaječníků a hypofyzárních hormonů, poměru LH / FSH, frakcí lipidů a lipidů).
- Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a počítačová tomografie (CT) se provádí k rozlišení onemocnění s nádory vaječníků benigní nebo maligní povahy.
- Laparoskopie je vysoce informativní diagnostická operace, kterou lze použít jako vyčerpávající metodu pro stanovení přesné diagnózy na základě charakteristického obrazu (polycystické případy s perlově bělavými vaječníky s hladkou a zahuštěnou tobolkou).
Léčba
Hlavními cíli léčby syndromu Stein-Leventhal jsou normalizace fází ovulace, obnovení reprodukční funkce a eliminace symptomů onemocnění. Schéma léčby pacientů s touto patologií je vybráno individuálně s ohledem na stížnosti, celkový klinický obraz a věk pacienta. Vzhledem k nedostatku dostatečných znalostí o patogenezi onemocnění je obtížné stanovit vhodné metody pro provádění patogenetické terapie, proto jsou opatření používaná v praxi zaměřena na jednu z údajných příčin onemocnění.
Dosažení cílů léčby může být prováděno pomocí konzervativních nebo radikálních metod. První skupina zahrnuje hormonální terapii. Mezi nejčastěji používané léky v praxi patří:
- Syntetické progestiny (Infecundin, Ovulen) - mají výrazný účinek přímo na hypotalamicko-hypofyzární systém, přispívají k obnovení ovulačního cyklu.
- Ovulační stimulanty (Clomiphene, Tamoxifen) - účinek léků je spojen se schopností účinných látek ovlivňovat ovulační procesy na úrovni hypotalamo-hypofyzární struktury.
- Gonadotropní hormony (Ovitrel, Pregnil, Menopur) - mají stimulační účinek na funkci pohlavních žláz díky dodatečnému zavedení látek s gonadotropním účinkem (FSH, LH, lidský choriový gonadotropin) do těla.
- Kombinovaná estrogen-progestinová léčiva (Ovidon, Marvelon, Logest) - užívající perorální antikoncepci přispívá k regulaci menstruačního cyklu, snižuje riziko malignity endometriálních útvarů, eliminuje projev hirsutismu, normalizuje velikost vaječníků.
- Léky snižující cukr (metformin, pioglitazon) - modulují citlivost buněk na inzulín na úrovni genů, čímž zvyšují spotřebu glukózy a inzulínovou rezistenci periferních tkání.
- Draslík šetřící diuretika (Veroshpiron, Spironolactone) - hlavní účinnou látkou léků předepsaných pro syndrom polycystických ovárií je spironolakton, Veroshpiron v PCOS pomáhá potlačit účinek hormonů kortikosteroidů v nadledvinách minerálních látek, čímž eliminuje opuch a snižuje tlak.
Velký význam při léčbě onemocnění má prevence zhoršení hyperinzulinemie a inzulínové rezistence, ke které dochází v důsledku obezity. Pro normalizaci tělesné hmotnosti se provádí dietní terapie (s omezením denních kalorií na 1200-1800 kalorií), předepisuje se léčebný tělesný trénink a masáž. V některých formách patologie je nemožné dosáhnout snížení hmotnosti pouze metodami bez léků, proto je nutná další léčba korektorů metabolismu neurotransmiterů (Difenin, Chlorraconone).
Kritéria pro účinnost léčby jsou normalizace nebo obnovení menstruačního cyklu, snížení závažnosti symptomů (hirsutismus) a nástup těhotenství. Pokud všechna přijatá opatření nejsou schopna ovlivnit tato kritéria - je ukázán chirurgický zákrok, který se provádí jedním z následujících způsobů:
- Diatermokoagulace - kauterizace ovariální tkáně pomocí speciálních elektrod, operace je ukázána s mírným zvýšením velikosti pohlavních žláz.
- Resekce klínů je operace, při které se částečně odstraní ovariální tkáň, účinnost metody je 69, 3%, ale existuje riziko recidivy.
- Laparoskopická kauterie - metoda s nízkým dopadem, podstata operace spočívá v kauterizaci vaječníků laserem (mikrozrážky, kterými se tekutina nalije a železo se zmenšuje).
- Decortication - odstranění horní patologicky zhuštěné vrstvy vaječníků s jehlovou elektrodou.
- Vrtání - excize břišních struktur a postižených folikulů elektrickým proudem za účelem vytvoření podmínek pro zrání nových.
Těhotenství s nemocí
V klinické praxi dochází k těhotenství s Stein-Leventhalovým syndromem v důsledku stimulace ovulace vyvolané léčivem. Po početí zůstává vysoké riziko potratu v důsledku nadměrné produkce androgenů v průběhu gestačního období. Vzhledem ke zvýšenému riziku potratu potřebuje těhotná pacientka s polycystickou chorobou vaječníků neustálý lékařský dohled a včasnou nápravu možných porušení.
K neutralizaci účinků hyperandrogenismu je předepsán syntetický glukokortikosteroid Dexamethason. Progesteronové léky mohou být použity k podpoře progrese těhotenství dělohy a zajištění adekvátní implantace vajíčka. V některých případech (např. V přítomnosti cervikální insuficience) je vnější hltan dělohy sešit (švy jsou odstraněny před dodáním). Hlavní doporučení pro těhotné pacientky s polycystickým onemocněním jsou:
- vyloučení pohlaví během těhotenství;
- pečlivá kontrola zdraví;
- včasného přístupu k lékaři (v případě jakýchkoli potíží nebo krvácení).
Prevence
Vzhledem k nedostatečnému pochopení patogeneze onemocnění a účinným metodám patogenetické léčby dysmetabolického syndromu vaječníků se dnes jedná o nevyléčitelné patologie. Účelem preventivních opatření pro identifikovanou PCOS je minimalizace závažnosti symptomů a vytvoření příznivého zázemí pro nástup těhotenství. Hlavní opatření, která pomohou vyhnout se komplikacím a dosáhnout udržitelných výsledků léčby jsou:
- diety;
- kontrola tělesné hmotnosti;
- prevence infekčních a zánětlivých onemocnění;
- odmítnutí špatných návyků;
- pravidelná lékařská prohlídka (nejméně 1 krát za 3 měsíce);
- včasné těhotenské plánování (jak věk těla, progresivita polycystického vývoje a mechanismus ovulace je horší přístup ke stimulaci léků);
- mírná fyzická aktivita;
- профилактика переохлаждений и перегрева;
- дозированное пребывание под действием ультрафиолетовых лучей;
- контроль эмоциональных и психологических нагрузок.
Video
Recenze
Евгения, 29 лет
Диагноз СПКЯ мне впервые поставили 4 года назад, после того, как обратилась в клинику из-за ненаступления беременности. 6 месяцев медикаментозной терапии не принесли желаемых результатов, поэтому врач рекомендовала каутеризацию. После операции я восстановилась быстро, осложнений не было, и в течение полугода забеременела.
Марина, 21 год
С яичниковым поликистозом я борюсь уже 3 года. Гормональное лечение назначили только полгода назад, так как в раннем возрасте принимать гормоны противопоказано. Принимала Кломифен и Дексаметазон в небольшой дозировке. Результаты последнего обследования показали существенное улучшение, противопоказаний к планированию беременности нет.