Když se objeví defekt na sliznici žaludku, nazývá se peptickým vředem. V místě chronického nebo poškozeného vředu v důsledku působení různých důvodů se může vytvořit end-to-end poškození žaludeční stěny, které se nazývá perforace nebo perforace. Tato komplikace peptického vředu je nebezpečná pro život pacienta, protože vede k rozvoji peritonitidy.
Co je to perforovaný žaludeční vřed
U zdravého člověka nedochází k perforaci. Perforovaný vřed se objevuje na pozadí žaludečního vředu nebo dvanáctníkového vředu, který již existuje v anamnéze pacienta. Výzkum v gastroenterologii ukazuje, že perforace žaludku se vyskytuje 3krát častěji. K postupné erozi žaludečních stěn dochází v nepřítomnosti adekvátní léčby a hrozí akutním zánětem pobřišnice. Pokud se operace neuskuteční do 12 hodin po nástupu prvních příznaků, pak je letální výsledek 70%.
Pokud není léčba peptického vředu ošetřena, kyselina chlorovodíková, která je produkována žaludeční šťávou, sníží stěny trávicího orgánu před tvorbou průchozího otvoru. Velikost perforace může být až 10 centimetrů v průměru. Recidivující zánět vyvolává těžké krvácení. Krev vstupuje do břišní dutiny. Hlavní nebezpečí spočívá v rychlém šíření infekce, takže úmrtnost v perforovaném vředu je vysoká.
Příčiny nemoci
Jak již bylo zmíněno, perforovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed se vyskytuje v přítomnosti chronické peptické vředové choroby. Příčinou tohoto onemocnění je bakterie Helicobacter pylorus. Jedná se o agresivní spirálovitý kmen, který obývá převážně trávicí systém. Patologický mikroorganismus způsobuje takové nemoci, jako je antrum gastritida, dysbakterióza, gastroduodenitida, peptický vřed a další patologie gastrointestinálního traktu (GIT). Mezi další faktory způsobující perforaci patří:
- slabý imunitní systém;
- trombóza krevních cév;
- vystavení toxickým látkám;
- depresivní stavy, psycho-emocionální stres;
- kouření, nekontrolovaný příjem alkoholu;
- těžká obezita;
- ateroskleróza;
- porušení integrity membrány;
- atonie vejcovodů;
- dlouhodobá terapie nesteroidními protizánětlivými léky (aspirin, diklofenak, nimesulid) a glukokortikosteroidy (hydrokortison, prednisolon), antikoagulancia (Cliverin, Clexane);
- nespavost, duševní poruchy;
- nesprávná organizace potravin (suché potraviny);
- dědičnosti.
Rizikové faktory
Nejvyšší riziko perforovaných vředů u lidí trpících onemocněním žaludku a nemocí trávicího ústrojí. Zahájit patologii může:
- zvýšená kyselost žaludeční šťávy, vedoucí k rozvoji agresivního prostředí;
- pravidelné přejídání, protože žaludek se nedokáže vyrovnat s velkým množstvím jídla;
- narušení mikrocirkulace sliznic v důsledku nadměrného používání kořeněných jídel;
- záněty, které se vyskytují v blízkosti poškození poškozené sliznice;
- ostré fyzické námaze.
Známky perforovaných žaludečních a dvanáctníkových vředů
Komplex symptomů akutního zánětu dutiny břišní se nazývá Mondorova triáda na počest slavného francouzského chirurga. Způsobuje perforovaný duodenální vřed nebo žaludek. Symptomy jsou popsány jako kombinace několika akutních stavů, které se vyvíjejí v horní části břicha:
- Náhlá nesnesitelná bolest "dýky", která nezmizí. Ozařování bolesti je zaznamenáno nejprve v horní části iliakální zóny, pak jde do pupeční oblasti nebo doleva pod žebry. Existuje rozdíl mezi tělesnou teplotou (vysokým) a pulsem (vzácným). Bradykardie je reflex a je doprovázena hypotenzí.
- Břicho ve tvaru drogy. V oblasti lisu je vytvořen plošinový efekt v důsledku požití obsahu žaludku do peritoneu. Vázaný stav břicha způsobuje křeče, které brání pacientovi normálně dýchat.
- Historie vředů. Příznaky indispozice přesně indikují problémovou oblast - dvanáctník nebo žaludek. Po 4-6 hodinách bolest ustupuje, ale toto je imaginární blahobyt, který může indikovat vývoj peritonitidy. Smrt nastane do 4 dnů po nástupu akutního období.
Příznaky ve stadiu chemické peritonitidy
Existují tři stupně rozvoje perforovaného vředu. První etapou je období chemické peritonitidy. Doba trvání je 3-6 hodin, což závisí na množství výtoku ze žaludku a průměru díry. Doba chemické peritonitidy je doprovázena akutní bolestí v pravém horním kvadrantu a paraumbilickém segmentu. Následně bolest pokrývá celé peritoneum. Pacientův krevní tlak je nízký, ale puls je normální. Kůže se bledá, zvyšuje se pocení, objevuje se dušnost. Plyny se hromadí v břišní dutině, břišní svaly (vpředu) jsou napjaté.
Známky onemocnění ve stadiu bakteriální peritonitidy
6 hodin po vzniku abscesu začíná období bakteriální peritonitidy. Dýchání se stává hlubší, břišní svaly se uvolňují, ostré bolesti mizí. Pacient se cítí uvolněně, protože jsou vyvíjeny neurotransmitery, které usnadňují toleranci bolesti, ale v této fázi se zvyšuje tělesná teplota, puls se zvyšuje, krevní tlak stoupá. Pacient začíná období intoxikace, což vede k paralýze peristaltiky. Změny chování člověka - stává se nekritickým pro svůj stav, nechce být rušen.
Příznaky perforovaného žaludečního vředu během akutní intoxikace
Po 12 hodinách perforace začíná období akutní intoxikace. Hlavním projevem je nezvratné zvracení, které vede k dehydrataci. Kůže je suchá a bledá, puls dosahuje 120 úderů za minutu, krevní tlak klesne na 100 mm a tělesná teplota se zvýší na 36, 6 °. Pacient přestane reagovat na vnější podněty, obecným stavem je letargie, apatie. Díky hromadění plynu a kapaliny má pacient zvětšené břicho. Pokud člověk dosáhl této fáze peritonitidy, pak již není možné zachránit život.
Klasifikace perforovaného vředu
Vzhledem k etiologickým faktorům, průběhu a lokalizaci perforované peptické vředové choroby většina lékařů používá následující klasifikaci:
- na klinických stadiích (šok, falešná pohoda, peritonitida);
- downstream (perforace do volné dutiny břišní, atypické perforace, zakryté perforace);
- lokalizace ulcerózního fokusu (zadní / přední stěna, malé zakřivení)
- z důvodů výskytu.
Podle klinického průběhu onemocnění
Klasická forma perforace vředů je pozorována, když 80-95% obsahu žaludku proudí do břišní dutiny. Rozlišuje tři období: chemický zánět, bakteriální a peritonitidu. S atypickou nebo zakrytou perforací, když je otvor zakryt blízkým orgánem, proudí asi 5–9% obsahu žaludku do břišní dutiny a zbytek vstupuje do prostoru omentum nebo retroperitoneálního prostoru. Existuje neurčená perforace s krvácením do břišní dutiny nebo gastrointestinálního traktu.
Podle stupně vývoje
V závislosti na klinickém obrazu má perforovaný vřed čtyři stadia vývoje:
- Výskyt akutního bolestivého šoku a rozvoj chemické peritonitidy. Charakterizován primárním šokem, který náhle přichází. Fáze má akutní symptomy.
- Stupeň bakteriální peritonitidy. Latentní stadium onemocnění, které má serózní fibrózní peritonitidu. V místě perforace se vytváří proces naočkování bakteriemi, který se šíří do celého epigastrického regionu.
- Vývoj zánětlivého procesu se zjevnou remisi bolesti. Tato fáze se vyznačuje snížením bolesti, vymizením peristaltického hluku. Tento proces se nazývá "mrtvé ticho", což naznačuje intestinální paralýzu.
- Tvorba hnisavé peritonitidy. Pokročilá fáze, ve které je hluboká abdominální sepse.
Podle povahy (událostí) výskytu
Perforace často dosahuje kritického stavu v důsledku nedostatečně vážného přístupu k léčbě samotného pacienta. Zanedbání lékařských doporučení, špatných návyků a stravy vede k nevratným následkům. Lékaři rozlišují několik hlavních příčin nemoci:
- perforace chronického peptického vředu (komplikace peptického vředu);
- perforace akutního vředu;
- porušení evakuační funkce žaludku;
- perforace léze stěny dutého orgánu;
- perforace parazitických onemocnění;
- vznik defektu v důsledku zhoršeného lokálního krevního oběhu.
Vzděláváním
Až 85% případů perforace je pozorováno na přední stěně dvanáctníku. Mnohem méně pravděpodobná perforace žaludku. U mladých pacientů je běžná fokální léze sliznice pyloroduodenální zóny (místo přechodu žaludku do dvanáctníku 12). U starších pacientů převažuje perforace žaludečního vředu.
Jak diagnostikovat perforaci vředů
Pacient s podezřením na perforaci vředů ukazuje radu chirurga a gastroenterologa. Účel palpačních, instrumentálních a biochemických studií - identifikace plynu a volné tekutiny v peritoneu, dále děrované otvory a vředy. Nejprve je pacient zaměřen na revizní radiografii dutiny břišní, která se provádí na boku nebo na zádech. Tato studie je 80% informativní.
Navíc předepište kompletní krevní obraz. Pokud je počet leukocytů zvýšen, diagnóza je potvrzena. Přesnější diagnostiku odeslanou pro další vyšetření:
- Ultrazvuk;
- esophagogastroduodenoscopy;
- diagnostická laparoskopie;
- diferenciální diagnostika.
Průzkum X-ray
Zpravidla se provádí okamžité rentgenové vyšetření bez předchozí přípravy pacienta. Za prvé, obecná radiografie se provádí za podmínek přirozeného kontrastu, poté se uměle kontrastuje gastrointestinální trakt k použití kontrastních látek, suspenze plynu nebo barya. Volba a způsob podání roztoku závisí na stavu pacienta, zamýšlené diagnóze a cílech studie. Pokud máte podezření na perforaci stěny dutého orgánu nebo ulceraci vředu, lékaři mají tendenci najít volný plyn v dutině břišní.
Břišní ultrazvuk
Ultrazvukové vyšetření perforace vředů není populárním postupem, protože zobrazuje pouze vnitřní vrstvu hypertrofovaného orgánu. Je předepsán, pokud pacient z nějakého důvodu nemůže podstoupit endoskopii. Ultrazvuk na prázdný žaludek. Několik dní před zákrokem jsou potraviny, které přispívají k tvorbě plynu, vyloučeny ze stravy pacienta: syrovou zeleninu a ovoce, luštěniny a sycené nápoje. Kuřáci jsou doporučováni po dobu 5-6 hodin najednou, aby se vzdali zlozvyku. Ultrazvuk jasně ukazuje duodenální stěnu a kruhové záhyby.
Esophagogastroduodenoscopy
Perforovaný vřed není asymptomatický, ale liší se výraznou zánětlivou reakcí. Dno je nepřítomné a má vzhled tmavé štěrbiny, takže je obtížné to ve studii zvážit. Esophagogastroduodenoscopy (fibrogastroskopie) umožňuje maximálně zkoumat sliznici dvanáctníku a žaludku pomocí flexibilního fibrovoloknogo endoskopu. Tato studie odstraňuje potřebu laparoskopie a pomáhá identifikovat léze, které nelze detekovat na rentgenovém záření. Endoskop je vložen do jícnu, pak se přesune do dutiny dvanáctníku a žaludku.
Diagnostická laparoskopie
Provádí se za účelem posouzení prevalence peritonitidy, ověření místa perforace, stanovení způsobu a rozsahu chirurgického zákroku. Diagnostická laparoskopie je minimálně invazivní způsob chirurgického zákroku, který určuje povahu patologického výpotku, jeho prevalenci v břišních oblastech. Tato diagnóza se neprovádí, pokud má pacient následující stavy:
- akutní bolest;
- nadýmání;
- abdominální adheze;
- hemoragický šok;
- selhání ledvin nebo jater;
- onkologických onemocnění.
Diferenciální diagnostika
Provádí se k rozlišení perforace od jiných akutních chirurgických onemocnění vnitřních orgánů, které jsou doprovázeny podobnými příznaky (silná bolest, peritonitida). Především je to:
- jaterní kolika;
- akutní pankreatitida nebo hepatitida;
- perforovaná rakovina žaludku;
- spontánní pneumotorax;
- akutní apendicitida;
- akutní cholecystitis;
- perforace nádorových útvarů;
- akutní střevní obstrukce;
- infarkt myokardu;
- aneuryzma abdominální aorty;
- ischemická choroba srdce;
- torze žaludku.
Metody a metody léčby
Existují dva způsoby léčby perforace: konzervativní terapie (za určitých podmínek) a chirurgický zákrok. Prvním z nich je použití sondy k odstranění žaludku pacienta z obsahu, po kterém se intenzivní terapie provádí týden. Jídlo pacienta v průběhu léčby se provádí parenterálně. Konzervativní léčba je neúčinná a provádí se, pokud pacient odmítne operaci nebo se stabilní hemodynamikou. Chirurgické ošetření se provádí dvěma metodami - radikální a orgánové konzervování.
Konzervativní léčba
Nechirurgický protivředové terapie je použití anestezie opiodinymi analgetika (tramadol), zavedení antibakteriálních léčiv (amoxicilin, metronidazol, clarithromycin) a antisekreční léčiva (Omez) za použití Helicobacter (Helitriks) a detoxifikační (Metadoksil) léčbu. Inhibitory sekrece kyseliny chlorovodíkové (Omeprazol), blokátory H2-histaminového receptoru (Ranitidin) se úspěšně používají. Konzervativní terapie zahrnuje fyzioterapii, terapeutickou výživu.
Chirurgický zákrok
Ve všech ostatních případech je chirurgicky prováděna perforace vředů po analýze klinických dat. Příprava na operaci je obnovení krevního tlaku a výstup žaludečního obsahu. Pro výběr způsobu léčby se odhaduje:
- čas, který uplynul od začátku útoku;
- lokalizace a velikost vředu;
- závažnost peritonitidy;
- věku pacienta;
- nepřítomnost nebo přítomnost souběžných patologií;
- technických kapacit nemocnice.
Chirurgická léčba je rozdělena na orgánovou konzervaci (uzávěr) a radikální (resekce, excize). Ostatní typy operací jsou prováděny velmi zřídka, protože jejich účinnost je při havarijních podmínkách mnohem nižší. Nejběžnější způsoby léčby perforovaných vředů v celkové anestezii:
- Šití perforačního otvoru. Paliativní chirurgie je indikována v přítomnosti peritonitidy nebo při vysokém operačním riziku (věk, závažné komorbidity). Tato technika spočívá v rozřezání okrajů ulcerózního fokusu a následném šití několika řadami stehů. V této operaci se udržuje tvar těla a průměr lumenu. Po zákroku se stanoví dočasné odtoky, předepíše se léčba vředů.
- Resekce žaludku. Intervence, při které je významná část orgánu vyříznuta. Po gastrektomii je pacientovi přiřazena invalidita. Indikací je přítomnost vředů s velkým průměrem, podezření na onkologii, věk pacienta do 65 let, vývoj hnisavé peritonitidy nebo přítomnost chronických nebo peptických vředů. Exprese s prováděním pyroplasty se používá při kombinaci perforace se stenózou nebo krvácením.
Dávka pro perforovaný vřed a životní styl
V případě vředů žaludku a dvanáctníku je nutná přísná dodržování diety, a to jak při konzervativní léčbě, tak po operaci, protože patologie může znovu otevřít a způsobit perforaci. Zásady výživy:
- jíst často, ale porce by neměly být velké;
- Nejezte příliš studené nebo příliš horké jídlo;
- není dovoleno pečit a smažit produkty, musíte jíst dušené, vařené, dušené pokrmy;
- většina stravy by se měla skládat z mléčných výrobků.
Pooperační dieta
Před a po operaci se předpokládá úplné hladovění, protože pacient je převeden na parenterální výživu. Pro 2-3 dny po operaci je dovoleno pít slabé bylinné čaje a nesycenou minerální vodu. Ve 4–5 dnech můžete vstoupit do dietních měkkých vařených vajec, strouhané zeleninové polévky, nasekané polotekuté kaše, soufflé šlehačky s nízkým obsahem tuku, želé.
Během příštích 10-12 dnů je ukázána přísná dieta. To je dovoleno jíst zeleninové pyré (dýně, mrkev, cuketa), non-kyselé mléčné výrobky (acidophilus, jogurt), nízkotučné maso a ryby, dušené. Chléb lze konzumovat pouze 30 dní po operaci. Mléčné výrobky pro obnovu střevní mikroflóry se zavádějí až po 60 dnech po operaci.
Seznam zakázaných produktů
Po perforaci vředů je nutné dodržovat nová pravidla chování při jídle, aby nedošlo k provokaci onemocnění. Forever ze stravy by měl být vyloučen:
- sladké pečení;
- jednoduché sacharidy (cukr, čokoláda);
- droby (plíce, droby, játra, ledviny);
- uzená masa, okurky;
- klobásy;
- zelí, luštěniny;
- houby, hořčice, česnek, cibule;
- nápoje sycené oxidem uhličitým;
- alkohol
Prevence a prognóza
Zotavení závisí na mnoha faktorech. Významně zvyšuje riziko nežádoucích účinků po 65 letech, s rakovinou, přítomností imunodeficience, cirhózou jater. В 70% смерти при прободении язвы наблюдались большие площади изъязвления желудка, длительный анамнез патологии до операции. Единственный метод профилактики перфорации язвы – своевременная неотложная помощь, госпитализация и адекватное лечение патологии. Немаловажное значение для положительного прогноза имеет правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек, здоровый образ жизни.