Výskyt cholelitiázy roste každým rokem, což je spojeno s prudkým skokem ve frekvenci operací na žlučníku, jehož počet je již po druhém vyjmutí na druhém místě. V rámci moderní medicíny bylo vyvinuto několik metod pro odstranění žlučových kamenů a jejich účinnost závisí na vhodnosti aplikace v konkrétním případě. Chcete-li si vybrat správný postup, jak se zbavit kamenů, měli byste znát důvody jejich vzniku.
Co je žlučová kamenné onemocnění?
Cholelitiáza nebo cholelitiáza (ICD) je tvorba hustých útvarů (kamenů, kamenů) v žlučníku a žlučových cestách, které překrývají vylučovací kanály a narušují transport žluči do dvanácterníku. V závislosti na tom, kde jsou kameny umístěny, je patologie indikována termíny "cholecystolitiáza" (v močovém měchýři) nebo "choledocholitiáza" (v kanálcích).
Tvářící prvky z kamene se skládají z organických a anorganických sloučenin, které jsou součástí žluči (cholesterolu, pigmentů, fosfátových a uhličitanových vápenatých solí). Betony mohou mít různou velikost (sférická, vejcovitá, mnohostranná (fazetovaná), barelovitá, styloidní atd.) A složení složek (cholesterol, pigment, vápenatý nebo smíšený).
Příčiny nemoci nebyly spolehlivě identifikovány, byl studován pouze mechanismus tvorby kamene a stavy, které zvyšují riziko cholelitiázy. Předispoziční faktory onemocnění zahrnují následující exogenní a endogenní charakteristiky:
- ženské pohlaví (tvorba hustých formací u žen se vyskytuje 5-8krát častěji než u mužů, zatímco nejohroženější skupina zahrnuje vícegenerační pacienty);
- stáří (prevalence cholelitiázy je maximální u osob starších 70 let);
- tělesné rysy (lidé typu pyknic (s převahou podélné velikosti těla nad příčnou) mají větší pravděpodobnost vzniku cholelitiázy);
- nadváha;
- prudký pokles tělesné hmotnosti;
- hormonální medikace (perorální antikoncepce, estrogeny);
- vrozené anomálie, které přispívají ke stagnaci žluči (stenóza a cysty choledochusu (společné kanály), divertikuly (vyčnívání stěny) dvanáctníku 12);
- chronické patologie (hepatitida, cirhóza);
- dopad nepříznivých environmentálních faktorů;
- porucha motility (dyskineze) žlučových cest;
- jíst potraviny bohaté na tuky nebo živočišné bílkoviny.
V závislosti na patogenezi cholelitiázy se rozlišuje tvorba primárního a sekundárního kamene. Primární krystaly vznikají v důsledku poruch metabolismu pigmentu nebo hyperkalcémie, sekundárních konkrementů na pozadí infekce vyvíjející se v žlučových cestách, zánětlivého procesu nebo po chirurgickém zákroku. V některých případech primární tvorba kamene vyvolává vývoj sekundárního (s průchodem velkých prvků skrz kanály, je narušena integrita sliznice, což vede k zjizvení a dokonce zúžení úzkých průchodů).
Gallstone nemoc může být asymptomatický pro dlouhou dobu, a v časných stádiích patologie může být detekována jen náhodou během ultrazvuku nebo rentgenového vyšetření. Jediným charakteristickým znakem, který indikuje přítomnost kámenů v močovém měchýři nebo kanálcích, je atak biliární koliky (náhlá bolest v pravém hypochondriu).
Komplikace onemocnění způsobené obstrukcí odtoku sekretu žluči je rozvoj infekce (cholecystitis) nebo zánětu žláz (akutní nebo chronická cholangitida) v žlučníku stoupající z lumen gastrointestinálního traktu. Se zvýšeným tlakem v žlučovém systému se může vyvinout biliární pankreatitida (zánět pankreatu).
Taktika léčby cholelitiázy závisí na povaze průběhu onemocnění a celkovém průměru kamenů. Konzervativní metody jsou vhodné s malým množstvím kamenných útvarů a normální kontraktilitou těla. V ostatních případech je indikováno odstranění kamenných částic invazivními nebo minimálně invazivními metodami. Volba způsobu intervence (přes malé (laparoskopické) nebo velké (břišní operace) řezy) je určena na základě stavu těla pacienta, stejně jako změn ve stěnách žlučníku a okolních tkání.
Způsoby, jak odstranit kameny ze žlučníku
Vývoj cholelitiázy je do značné míry závislý na rychlosti tvorby kamenů a pohyblivosti kamenů. Bez vhodné léčby vede onemocnění ve většině případů ke komplikacím, které významně zhoršují kvalitu života pacienta. Odstranění kamenů ze žlučovodů a močového měchýře lze provést pomocí rázové vlny nebo laserové litotripsie (lámání kamene pomocí ultrazvukových vln, laserového paprsku), ale účinnost této metody je nízká (asi 25%) a její proveditelnost je omezena řadou podmínek.
Minimálně invazivními metodami k zastavení procesu tvorby kamene odstraněním žlučníku jsou cholecystektomie a laparoskopická cholecystektomie. Odstraňování kamene lze provádět pomocí chirurgie - orgánové konzervace - laparoskopická cholecystolithotomie. Pokud použitá opatření nepřispívají k dosažení pozitivního výsledku, aplikuje se radikální metoda (abdominální chirurgie).
Jemnou nechirurgickou metodou pro léčbu žlučových kamenů je lékařská litholýza (rozpouštění kationtů). Tato metoda je vysoce účinná (přes 70%), ale vzhledem k přítomnosti rozsáhlého seznamu kontraindikací je méně než 20% vhodných pro pacienty se žlučovými kameny. Betony mohou být také rozpuštěny dodáním léků, které jsou vysoce aktivními cholesterolovými rozpouštědly, přímo do místa lokalizace kamenů (kontaktní litholýza).
Odstranění kamenů ze žlučníku bez operace
Jediným spolehlivým způsobem, jak podpořit konečné odstranění žlučových kamene, je chirurgický zákrok. Operační metody jsou považovány za vysoce účinný způsob řešení problému tvorby kamene, ale zároveň vysoce traumatický zásah zahrnuje řadu rizik a je pro tělo stresující. Pokud nemoc není v akutním stadiu a pacient nemá tendenci urychlovat tvorbu kamene, doporučuje se provést nechirurgickou léčbu.
Prognóza léčby cholelitiázou bez chirurgického zákroku závisí na adekvátnosti zvoleného léčebného režimu a na úrovni odpovědnosti pacienta. Ústní litholýza je metodou volby pro neinvazivní léčbu JCB. Tato metoda zahrnuje užívání léků, které obsahují kyselinu cholovou (hlavně ursodeoxycholický). Léčebný kurz trvá dlouhou dobu (od šesti měsíců do několika let) a ani při úplném rozpuštění kamenných prvků nezaručuje ochranu před jejich reformací.
Před jmenováním ústní litolýzy je nezbytné stanovit rozpustnost vytvořeného kalkulu. Pro tento účel se tyto metody používají ke studiu složení kamenů, jako je mikroskopie, rentgenové paprsky, atomová emisní analýza. Na základě diagnózy lékař sestaví léčebný režim a v daném případě vybere nejvhodnější léky. Často jsou používány v terapeutické praxi:
- choleretic - Olimetin, Allohol, Holosas;
- hepatoprotektory - Zixorin, Ursosan, Ursodez, Liobil;
- přípravky obsahující žlučové kyseliny - Henosan, Khenokhol, Khenofalk, Ursofalk.
Se správným léčebným režimem u naprosté většiny pacientů se žlučovými kameny (70%) se kameny zcela rozpustí během 1, 5-2 let. U menšiny pacientů (přibližně 10%) dochází k relapsům a je nutný opakovaný průběh litholýzy nebo použití radikálních léčebných metod. Navzdory vysoké pravděpodobnosti příznivé prognózy pro neinvazivní terapii je tato metoda zřídka používána z důvodu přítomnosti impozantního seznamu kontraindikací, mezi které patří:
- komplikovaná forma žlučového kamene;
- dysfunkce žlučníku;
- choledocholitiáza;
- 2 a nad stupněm obezity;
- absolvování hormonální substituční terapie (pomocí estrogenu - hormonu, který stimuluje tvorbu kamene);
- těhotenství;
- průvodní patologie vyskytující se v akutní nebo chronické formě (gastritida, vřed, pankreatitida, diabetes mellitus, ulcerózní kolitida);
- průjem trvající více než 3 týdny;
- maligní neoplazmy (nebo podezření na rakovinu);
- přítomnost bilirubinu (pigmentových kamenů) a vápenatých (kalcinovaných) kamenů v zubním kameni;
- velká velikost hustých útvarů (přes 1, 5 cm);
- často opakující se jaterní kolika;
- přítomnost velkého počtu kamenů (více než polovina objemu těla).
Pro sledování účinnosti medikace litholýzou je pacientovi prokázána pravidelná ultrazvuková diagnostika (každé 3 měsíce), při absenci pozitivní dynamiky se doporučuje změnit taktiku léčby. Neoperační způsob, jak se zbavit kamenů, spolu s výhodami ve formě neinvazivity a nízkých nákladů na léčbu, má řadu nevýhod, které musí lékař před zahájením léčby informovat pacienta, z nichž nejvýznamnější jsou:
- trvání terapeutického kurzu;
- vysoké riziko opakování;
- potřeba časté diagnostiky pro kontrolu léčby;
- úzký okruh pacientů, kteří jsou pro tuto techniku vhodní.
Ultrazvukové brusné kameny
Pokud pacient během diagnózy odhalil přítomnost jednotlivých malých kamenů (do průměru 1, 5 cm), může být k jejich extrakci použit lithotripsie rázové vlny (nebo cholelithotripsie). Podstata postupu spočívá v rozdrcení hustých útvarů pomocí ultrazvuku na malé prvky s jejich následnou eliminací přirozeným způsobem (výkaly). Metoda je založena na schopnosti ultrazvukové vlny způsobit deformační změny při kontaktu s pevnou látkou, aniž by došlo k poškození měkkých tkání.
Po realizaci takové operace je nutné provádět udržovací léčbu po dobu jednoho roku, která zahrnuje podávání léků obsahujících kyselinu ursodeoxycholovou. Bez dodržování tohoto stavu je pravděpodobnost relapsu v příštích 5 letech nad 50%. Lithotripsy, v závislosti na způsobu implementace je rozdělena na:
Extracorporeal - broušení kameny nastanou vzdáleně, bez přímého kontaktu s nimi ultrazvukových vln. Na jednom počtu, jehož lokalizace je určena během diagnostiky, je současně soustředěn velký počet vln (od 1500 do 3500), jejichž celkový tlak přispívá k jeho zničení. Účinnost postupu, prováděná v lokální nebo celkové anestezii, dosahuje 90-95%, což se odhaduje na základě nepřítomnosti nedělených hustých prvků o průměru větším než 5 mm.
Kontakt mechanický - operace k odstranění kamenů ze žlučníku, ve kterých je přímý kontakt lithotriptoru (nástroj pro broušení hustých útvarů) s zubním kamínkem. Metoda je ukázána v přítomnosti hustých útvarů jiného původu spolu s ultrazvukem. Manipulace se provádějí pod epidurální (intravertebrální) nebo intravenózní anestézií. Přístroj pro drcení kamene je dodáván do kamene provozním přístupem (řezem) a vibrace vytvořené ultrazvukem přispívají k jeho broušení.
Mezi výhody litotripsie patří vysoká účinnost, nízká invazivita a absence rehabilitačního období (pacient musí být propuštěn následující den po zákroku). Mezi nevýhody metody JCB pro rázové vlny patří:
- přítomnost kontraindikací, které významně omezují rozsah pacientů, u nichž je použití této terapeutické techniky přijatelné;
- nutnost podstoupit dlouhodobou léčbu litholýzou;
- pravděpodobnost relapsu;
- častý rozvoj komplikací (30-60% případů) spojených s blokádou žlučovodů fragmenty fragmentovaných kamenů (jaterní kolika);
- snížení účinnosti postupu v přítomnosti vápence na kamenech;
- vznik hemoragií a otoků na stěnách těla vlivem rázových vln;
- potřebu více litotripsy.
Výběrová kritéria pro pacienty s JCB, u kterých se doporučuje provádět lithotripsii rázovou vlnou, jsou založena na kontraindikacích k použití tohoto způsobu léčby. Pouze 20-25% pacientů splňuje všechny podmínky a může využít možnosti odstranění nízkého dopadu kamenů. Hlavní faktory, ve kterých je broušení kamenů ultrazvukem kontraindikováno, jsou:
- přítomnost více než 3 rentgenově negativních (cholesterolových) kamenů o celkovém průměru větším než 3 cm;
- nefunkční žlučník;
- komplikovaný průběh JCB (vývoj cholecystitidy);
- zvýšená srážlivost krve (patogenní, geneticky determinovaná povaha nebo dlouhodobé užívání antikoagulancií);
- přítomnost směsí s vysokou hustotou;
- všichni pacienti nad 150 kg, výška nad 2, 1 ma nižší než 1, 2 m .;
- těhotenství;
- kardiovaskulární patologie, zavedený kardiostimulátor.
Broušení kamene laserem
Laserové odstranění kamene ze žlučníku (laserová litotripsie) se týká minimálně invazivních zákroků a používá se při tvorbě cholesterolu o průměru ne větším než 3 cm Při použití laseru k rozdrcení jiného typu zubního kamene se účinnost léčby významně snižuje. Indikace pro operaci je přítomnost patologií, u kterých riziko komplikací během operace přesahuje možný účinek procedury (kardiovaskulární nebo kardiopulmonální insuficience).
Metoda laserové litotripsie je založena na destrukci hustých útvarů elektromagnetickými vlnami určitého rozsahu, jejichž záření je zesíleno speciálním zařízením (laserem). Když se laserový paprsek dotkne kamene, pevný prvek je rozdrcen do stavu písku. Odebrání rozdělených částic z těla probíhá přirozeně. Operace se provádí vložením laserového katétru punkcí, která byla dříve provedena na přední stěně pobřišnice.
Metoda laserového odstraňování kamenů v JCB je velmi populární díky přítomnosti takových výhod, jako je nízká invazivita, rychlost operace (méně než 20 minut), není třeba dlouhodobé rehabilitace. Spolu s výhodami laserové litotripsie má tato technika několik nevýhod, z nichž nejvýznamnější jsou:
- vysoká pravděpodobnost re-formace kamenů;
- riziko popálení sliznice (může se objevit v důsledku nepřesného působení provozního lékaře), což následně často vede k tvorbě vředů;
- poranění stěn těla ostrými úlomky rozdrcených prvků;
- blokáda choledoch.
Laserové drcení kamene je zaměřeno na úplné očištění žlučníku z kamenitých útvarů a zároveň na ochranu těla. Většina pacientů preferuje tuto metodu, ale ne všechny, je vhodná s ohledem na přítomnost těchto kontraindikací:
- hmotnost nad 120 kg;
- stáří (nad 60 let);
- špatný celkový stav těla.
Chemická cholelitholýza
Moderní medicína je zaměřena na principy léčby orgánových konzerv, a proto jsou vyvíjeny nové metody terapie GCB. Tyto operace zahrnují kontaktní chemickou cholelitholýzu (nebo perkutánní transhepatickou lithotripsii), která zahrnuje zavedení pomocí katétru do látek žlučníku rozpouštědel (lithodikov). Manipulace se provádí propíchnutím kůže a jater. Zavedená látka (obvykle methyl-terciární butylether, zřídka ethylpropionát) je schopna během několika hodin zcela rozpustit kamenité útvary.
Během procedury operující lékař periodicky evakuuje injikované rozpouštědlo z močového měchýře spolu s produkty rozpouštění a vstřikuje novou část litogenu. V poslední fázi jsou zavedena protizánětlivá léčiva. Mezi výhody chemické cholelitholýzy patří příznivá prognóza léčby, možnost jejího použití v jakémkoliv stadiu JCB a odstraňování kamenů jakékoliv velikosti a typu. Nevýhody jsou značné:
- riziko litoliky ve střevě, která je plná rozvoje ulcerózního zánětu;
- invazivní postup;
- není vyloučena pravděpodobnost opakovaného výskytu onemocnění;
- nedostatek znalostí o metodě, nedostatek údajů o dlouhodobých výsledcích této metody léčby.
Přímé indikace pro perkutánní transhepatickou litotripsii jsou cholesterolové kameny, i když metoda může být také použita k odstranění jiných typů zubního kamene. Kontraindikace při provádění kontaktních chemických cholelitholysis jsou: \ t
- těhotenství;
- nefunkční žlučník nebo abnormální struktura orgánu;
- velký počet kamenných útvarů (více než 50% objemu bubliny);
- слишком высокая плотность конкрементов (+100 и выше по шкале Хаунсфилда);
- плавающие камни;
- возраст пациентов до 18 лет.
Laparoskopie
Одним из проявлений желчнокаменной болезни выступает калькулезный холецистит – заболевание, при котором наряду с признаками воспалительного процесса в желчном пузыре выявляются камнеобразные элементы. Эта патология является прямым показанием к проведению операции с применением современного хирургического способа – лапароскопии. Отличие процедуры от традиционной операции заключается в выполнении всех манипуляций через совсем небольшие разрезы (до 1, 5 см).
Основной медицинский инструмент, используемый при проведении операции, – это лапароскоп (трубка, оснащенная камерами и линзами), с помощью которого врач получает изображение внутренних органов на монитор и обнаруживает камни. Перед началом процедуры пациенту вводится общий наркоз, после чего брюшная полость заполняется углекислым газом для формирования оперативного пространства. Врач извлекает обнаруженные плотные элементы посредством троакаров (полых трубок, через которые вводятся дополнительные инструменты), введенных через разрезы на брюшной стенке.
Операция по удалению камней в желчном пузыре продолжается около 1 часа и в завершении процедуры на сосуды накладываются специальные скобы. Восстановительный период, на протяжении которого больной находится в стационаре, составляет 7-10 дней. Термин «лапароскопия желчного пузыря» подразумевает, как вылущивание камней из органа, так и полное его удаление. По сравнению с открытой полостной операцией этот метод менее травматичен, поэтому и восстановление пациентов происходит легче и быстрее.
Невзирая на то, что этот способ относится к щадящим, он остается оперативным вмешательствам, что обуславливает наличие противопоказаний к его проведению:
- 3 и выше степень ожирения;
- наличие конкрементов слишком большого размера (от 3 см в диаметре);
- эмпиема или абсцесс желчного пузыря (острое воспаление, сопровождающееся со скоплением гноя);
- наличие послеоперационных спаек;
- нарушения сворачиваемости крови;
- патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Недостатки лапароскопии в большей мере связаны со сложностью проведения операции в условиях ограниченного диапазона движений и видимости. С точки зрения возможных негативных результатов лечения можно выделить следующие риски:
- poranění vnitřních orgánů;
- повреждение троакаром кровеносных сосудов;
- внутренние кровоизлияния;
- неполное выведение углекислого газа (создается ощущение боли, которое проходит по мере выведения газа во время дыхания);
- переохлаждение вследствие инсуффляции (вдувания газа в брюшную полость).
Удаление желчного пузыря
С помощью малоинвазивных методов не всегда удается добиться желаемых результатов лечения, и в этих случаях возникает необходимость проведения полноценной открытой операции. Невзирая на открытие новых методов терапии холелитиаза, холецистэктомия остается методом выбора при ЖКБ. Показаниями для хирургического вмешательства выступают симптоматическое (частые боли) или осложненное течение заболевания, при котором обнаруживаются очень крупные каменистые образования и развитие острого воспалительного процесса.
В некоторых случаях холецистэктомия проводится внепланово – при возникновении осложнений во время осуществления манипуляций малоинвазивным способом. Операция по удалению желчного пузыря открытым способом выполняется под общей анестезией. Орган удаляется через разрезы (длина которых 15-30 см), рассекающие кожные покровы и подкожно-жировую клетчатку от области правого подреберья до пупка. Высокая степень травматичности при открытом хирургическом вмешательстве обуславливает наличие таких недостатков холецистэктомии, как:
- постхолецистэктомический синдром (фантомные боли, аналогичные тем, которые были до удаления органа);
- пересечение общего желчного протока;
- вероятность внутренних кровотечений и инфицирования;
- риск летального исхода (варьируется от 1 до 30% в зависимости от характера течения патологии);
- явные косметические дефекты (шрамы);
- резидуальные камни (элементы, оставшиеся в протоках после операции);
- длительный реабилитационный период;
- повышение риска развития дислипопротеинемии (нарушения липидного обмена).
Даже при наличии обширного перечня недостатков холецистэктомия является самым высокоэффективным способом окончательного избавления от конкрементов (эффективность достигает 99%). Для тех пациентов, которые по каким-либо причинам отказываются от традиционного способа проведения операции или которым она противопоказана, может рекомендоваться альтернативный вариант – лапароскопическая холецистэктомия.
Еще одним методом удаления желчного пузыря, который пока находится на стадии разработки и не приобрел широкого применения, является транслюминальный. Эта методика еще менее инвазивная, чем лапароскопия и предполагает осуществление хирургических манипуляций через естественные отверстия тела (влагалище, прямая кишка). Разрезы для оперативного доступа к пузырю производятся во внутренних органах, при этом сохраняется целостность кожных покровов.
Komplikace
Любое вмешательство в организм человека сопряжено с риском непредвиденных последствий. Чем выше инвазивность способа удаления конкрементов, тем выше вероятность возникновения осложнений. Малотравматичные техники проведения операции реже приводят к нежелательным результатам, но после их проведения регистрируется высокая частотность рецидивов заболевания. Отсутствие своевременного лечения ЖКБ приводит к гораздо более опасным последствиям, по сравнению с послеоперационными.
Факторы, увеличивающие риск осложнений, подразделяются на ятрогенные (вследствие непреднамеренных действий медицинского персонала), непреодолимые (связанные с обстоятельствами, на которые невозможно повлиять) и субъективные (зависящие от действий пациента). К возможным негативным последствиям удаления камнеобразных элементов относятся:
- развитие спаечного процесса и рубцовых изменений;
- кровотечение (из травмированной брюшной стенки, ложа пузыря, пузырной артерии);
- истечение желчи в брюшную полость, что приводит к повреждению слизистой оболочки;
- образование подпеченочных или поддиафрагмальных абсцессов;
- rozvoj zánětlivého procesu;
- дисфункция органов желудочно-кишечного тракта.
Возникающие вследствие разных причин послеоперационные осложнения могут привести к инвалидизации (статистические данные свидетельствуют о присвоении инвалидности 2-12% пациентов, перенесших операцию по удалению органа). Вероятность ухудшения состояния больного после хирургического или малоинвазивного вмешательства в ходе лечения ЖКБ повышается при наличии таких факторов:
- избыточная масса тела у пациента;
- пожилой или старческий возраст;
- несоблюдение врачебных предписаний и диеты;
- длительное отсутствие лечения заболевания;
- перенесенные ранее операции на органах брюшной полости;
- наличие сопутствующих патологий.
Obnovení
Для минимизации рисков развития осложнений после перенесенного оперативного вмешательства пациенты должны соблюдать предписания врача. От точности следования рекомендациям зависит длительность реабилитационного периода и его течение. На прогноз выздоровления большое влияние оказывают привычки питания больного. На восстановительном этапе (а в большинстве случаев всю жизнь) рекомендуется придерживаться диеты, которая предполагает сокращение потребления жиров, холестерина, сахара.
Окончательный результат лечения оценивается по определенным критериям (полное расщепление и выход конкрементов, устранение симптоматики ЖКБ, отсутствие осложнений). Оценка соответствия установленным критериям происходит во время диагностики после окончательного восстановления пациента. Для того чтобы результаты послеоперационного контроля были положительными на протяжении первых 2-3 месяцев после проведенного вмешательства следует соблюдать следующие правила:
- минимизировать физические нагрузки (но гиподинамия тоже противопоказана, так как вызывает застой желчи);
- выполнять лечебную гимнастику;
- водные процедуры проводить только под душем для исключения контакта раневой поверхности с водой;
- обрабатывать раны местными антисептическими средствами (раствором марганцовки, йодом и т.п.;
- принимать лекарственные средства, назначенные врачом;
- после выписки из стационара назначается диета №5 по Певзнеру (дробное питание, исключение жиров, сладкого и продуктов, стимулирующих желудочную секрецию), которой следует придерживаться в течение первого месяца;
- не допускать резких изменений веса;
- периодически посещать специализированные санатории (не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства).